Confiabilidade humana - PCS5006

8.10.05

Acidente TAM

Avaliação de aspectos humanos em acidente aeronáutico

1. Definições (conforme aula[1]):
· Disfunção: é quando o sistema entrega um serviço diferente do esperado
· Erro: parte do estado do sistema que pode levar a uma disfunção;
· Falha: causa atribuída ao erro;

2. Acidente analisado: Vôo TAM 402.

3. Fonte: Relatório de investigação do acidente – CENIPA (CENIPA, 2005)

4. Considerações iniciais:

5. Aeronave: Fokker F-100, operado pela empresa TAM

6. Data: 31 de outubro de 1996, 10:27 UTC (08:26 local).

7. Local: aeroporto de Congonhas, São Paulo (SBSP).

8. Histórico (CENIPA, 2005):
“A aeronave realizava um vôo de transporte regular de passageiros, sob o designativo TAM 402, partindo de São Paulo (Congonhas - SBSP ) com destino ao Rio de Janeiro (Santos Dumont - SBRJ ).
Por volta das 08:26P, durante a decolagem e logo após sair do solo, a tripulação foi surpreendida por uma circunstância que interpretou como sendo uma indicação de falha do sistema “auto throttle“ (Auto- Throttle System ou ATS), procurando executar imediatamente uma ação corretiva.
Foi observado por testemunhas no solo que o reversor do motor direito (motor nº 2) abriu e fechou algumas vezes, tendo sido ouvido o ruído característico a esta situação. Durante os vinte e quatro segundos totais de vôo, a aeronave derivou à direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade, chegando a uma atitude de acentuada inclinação à direita, vindo a colidir com edificações, projetando-se ao solo e incendiando-se em seguida, sofrendo perda total.
No acidente, todos os oitenta e nove passageiros e os seis tripulantes faleceram, além de quatro outras fatalidades de terceiros”.

9. Da análise realizada no relatório citado, temos os vários aspectos contribuintes no acidente. A seguir, alguns deles, são considerados dentro do conceito falha → erro → disfunção.
Não havia condição de visualização de “Secondary Lock” aberto durante a inspeção externa – falha que causou um erro: equipe de manutenção e tripulação não viram o problema com o sistema;
Falha de componentes elétricos do sistema de reverso – aqui posso observar uma disfunção, onde componentes elétricos deixaram de entregar um produto ao sistema;
Falha elétrica e mecânica na desconexão do cabo de segurança do reverso – falha que levou à disfunção posterior do sistema;
Ocorreu uma falha de auto-throttle na própria corrida de decolagem (a 80 kias) – disfunção que poderia ter sido completamente inócua, não fosse pela influência (aparente) nas reações da tripulação, quando da ocorrência da falha do reverso;
Não ocorreram alarmes associados à falha (aparentemente não existiam ou estavam inibidos, o texto não é claro quanto a isso) – aqui é descrita uma disfunção, já que os alarmes não cumpriram sua função;
Problemas de treinamento, já que não havia instrução escrita ou prática que considerasse o evento – disfunção. A causa original (falha) foi a perspectiva de que a pane nunca ocorreria. Isto levou ao erro de se ter uma tripulação que não havia sido treinada no simulador para tal falha. Em conseqüência, o sistema (tripulação) não pode reagir adequadamente;
O co-piloto tinha pouca experiência na aeronave específica e em aeronaves tipo glass-cockpit, automatizada e com auto-throttle – difícil caracterizar isto como uma disfunção/erro/falha. O próprio relatório cita o fato, mas não apresenta nenhuma recomendação sobre o assunto;
Ocorreram repetidas tentativas de atuar no motor em pane. Devido aos movimentos nas manetes, o motor bom não permaneceu na potência de decolagem – disfunção da tripulação, que não manteve os procedimentos básicos. O erro pode ter sido o estado de susto devido ao inusitado da situação, que não foi identificada pela tripulação durante o evento. A Falha está associada ao treinamento (vide item acima);
A tripulação abandonou os procedimentos normais de emergência (recolher trem de pouso, uso do piloto automático, ...) – disfunção da tripulação, que não manteve os procedimentos básicos. O erro pode ter sido o estado de susto devido ao inusitado da situação, que não foi identificada pela tripulação durante o evento. A Falha está associada ao treinamento (vide item anterior);
Foram feitas ações antes de 400ft, contrariamente à doutrina prevista – disfunção da tripulação, que não manteve os procedimentos básicos. O erro pode ter sido o estado de susto devido ao inusitado da situação, que não foi identificada pela tripulação durante o evento. A Falha está associada ao treinamento (vide item acima).

10. O relatório apresenta uma série de recomendações a todos os órgãos envolvidos no processo: do fabricante ao certificador, do operador ao fiscalizador, e para o próprio órgão de investigação aeronáutica.

11. Importante frisar a preocupação legal: uma das recomendações trata de apresentar resalvas a serem analisadas à luz da justiça (CENIPA, 2005): “A Divisão de Homologação do IFI/CTA deverá estudar e emitir uma Notificação de Proposta de Regra (NPR) no intuito de analisar e implementar um sistema de Cockpit Video Recorder, inicialmente com o intuito de auxiliar no campo da Investigação de Acidentes Aeronáuticos e futuramente, contornados os possíveis obstáculos de ordem jurídica, para auxílio também na Prevenção”.

Bibliografia:
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA. Acidentes Aeronáuticos Brasil Década 90. Disponível em http://www.cenipa.aer.mil.br. Acesso em 24 set. 2005.

[1] Informação discutida em aula da disciplina PCS 5006, dia 23 set. 2005.