Confiabilidade humana - PCS5006

1.10.06

Acidente de Tenerife

Tenerife



A mais larga das Ilhas Canárias (2.057 Km2)
– População de quase 750.000.
– Situa-se a 200 milhas da costa da África Noroeste a cerca de 28 graus de latitude e 16.5 graus de longitude.

Tenerife é a única ilha em Canárias com dois aeroportos. Até 1977 tinha apenas um: o aeroporto de Los Rodeos que se situa no norte da ilha, perto de La Laguna. O segundo aeroporto - o Reina Sofia (com o nome da esposa do rei de Espanha) - foi construído no sul, perto da Costa del Silêncio, a poucos kms de Las Américas/Los Cristianos

Hoje em dia, o Reina Sofia é um aeroporto moderno que suporta praticamente todo o tráfego internacional de Tenerife o que, às Sextas feiras (o dia mais movimentado da semana), implica um vôo em aproximadamente cada seis minutos

O acidente de Tenerife

No dia 27 de março de 1977, um Domingo, duas aeronaves Boeing 747 se envolveram no que veio a ser o maior acidente aéreo em solo da história da aviação.

O desastre ocorreu às 17h06, horário local, quando o vôo 4805 da empresa KLM Royal Dutch Airlines, sob o comando do Capitão Jacob Veldhuyzen van Zanten – um dos melhores e mais experientes pilotos da empresa, colide violentamente com o vôo 1736 do da empresa Pan Am, comandado pelo capitão Victor Grubbs, durante os procedimentos de decolagem.

Las Palmas fechado

Ambas as aeronaves foram forçadas a aterrissar no aeroporto de Los Rodeos, junto à outros três aviões de grande porte, devido a um atentado terrorista em Las Palmas (destino).

A aeronave da Pan Am, estava abastecida, os passageiros não desembarcaram e estava pronta para nova decolagem, porém foi instruida a se posicionar quatro posições atrás do Boeing da KLM.
A aeronave da KLM, desembarcou os passageiros que foram transportados para o terminal de ônibus, e decidiu reabastecer em Los Rodeos para poupar tempo em Las Palmas.

Aeroporto de Los Rodeos

• O aeroporto estava saturado pelo trafego das repentino de aeronaves de grande porte.
• As diversas aeronaves encontravam-se estacionadas ao longo da taxiway, exigindo que as aeronaves utilizassem a própria pista para táxi e posterior decolagem (take off).


Image:Map Tenerife Disaster EN.svg
From Wikipedia, the free encyclopedia


Reabertura de Las Palmas

Às 14h30, o aeroporto de Las Palmas foi reaberto e teve início o êxodo das aeronaves represadas.

A aeronave da Pan Am estava pronta para decolagem, mas a aeronave da KLM estava obstruindo a pista, reabastecimento. O controlador de vôo oferece ao capitão da Pan Am a possibilidade de se posicionar logo após do KLM na sequência de decolagem, e o capitão aceita.

Liberação para taxi

• Às 16h45 a KLM estava pronta, e ambas as aeronaves iniciaram o procedimento para liberação.
• Após alguma confusão sobre a rota de taxiamento, KLM foi liberada para backtaxi, se posicionando para decolagem, e o Pan Am foi liberada para seguir pela pista principal e sair na terceira saída, liberando a pista para o KLM.


Condições Climáticas

Neste momento as condições climáticas estavam ruins, com neblina e uma chuva fraca. (visibilidade de cerca de 300 metros)

Posicionamento

A aeronave KLM terminou o “backtaxi” e estava se posicionando para a decolagem

A aeronave da Pan Am, estava confusa sobre a terceira saída. Um Boeing 747 teria que fazer uma conversão à esquerda de 135º e outra à direita de 135º ? ? ? . Não existia placa da saída C3. A tripulação entendeu que deveria seguir para a próxima saída e fazer uma curva de 45º

A aeronave da KLM termina o posicionamento para a decolagem e após receber liberação de uma Rota para seguir após a decolagem. O capitão do KLM entendeu que se tratava de liberação para decolagem

1705:53 – Torre: KLM 4805, você está liberado para Papa beacon, levante e mantenha nível 90, vire a direita após decolagem, proceda o alinhamento 040 até interceptar o 325 radial de Las Palmas VOR (1706:08)

1706:09 – KLM: Roger. ....repetiu o procedimento e ao final... We are now [uh-takin´off] ou [at takeoff] com um forte sotaque Holandês



Problema de comunicação

O capitão do KLM aumenta a aceleração.

17 :06 :13 (Captain) : We gaan. (We're going)

17 :06 :19 (Ténérife control tower) : OK


Ao mesmo tempo, o primeiro oficial da Panam fala:

17 :06 :19 (PanAm first officer) : No .. eh...

A torre de controle encontra-se confusa e relembra o Capitão do KLM que ele não tem permissão para decolar.

17 :06 :20 (Ténérife control tower) : Stand by for take-off, I will call you.

O primeiro oficial da Panam causa uma sobre-modulação impedindo a compreensão da ambas as frases

17 :06 :20 (PanAm first officer) : And we're still taxiing down the runway, the clipper one seven three six

A velocidade do KLM aumenta.

17 :06 :25 (Ténérife control tower to the PanAm 747) - Roger alpha one seven three six report when runway clear

17 :06 :29 (PanAm first officer) - OK, we'll report when we're clear

17 :06 :30 (Ténérife control tower) - Thank you


O capitão do KLM não reage as últimas comunicações

O primeiro oficial da KLM expressa sua preocupação sobre a localização do Panam, porém obtém uma confirmação entusiasmada do capitão, e decide não confrontar o Capitão.

17 :06 :32 (KLM first officer) – Is hij er niet af dan? {Is he not clear then?}

17 :06 :34 (KLM captain) – Wat zeg je? {What do you say?}

17 :06 :35 (KLM first officer) – EstIs hij er niet af, die Pan American? {Is he not clear that Pan American?}


17 :06 :36 (Angry KLM captain) – Jawel. {Oh yes. - emphatic}


A Colisão

• Próximo da quarta saída, o Pan Am vê as luzes do Boeing da KLM
• O Pan Am acelera ao máximo, virando a esquerda, procurando deixar a pista.
• O acelera, a mais de 270 Km/h, tenta levantar vôo antes da colisão.
• As aeronaves colidem.


A Tragédia

Fonte: http://www.planecrashinfo.com/w770327.htm


583 pessoas morreram. Apenas 64 pessoas do Pan Am sobreviveram, incluindo os 5 tripulantes da cabine (Fonte: http://www.planecrashinfo.com/w770327.htm)

Linha do Tempo

7h42 Pan Am decola de New York com destino a Las Palmas
9h00 KLM 4805 decola de Amsterdan, também com destino a Las Palmas
12h30 Aeroporto de Las Palmas fechado devido atentado terrorista
13h38 KLM 4805 pousa em Los Rodeos
14h15 Pan Am pousa em Los Rodeos
14h30 Aeroporto de Las Palmas reaberto
16h45 KLM 4805 termina reabastecimento e aguarda liberação
16h58 KLM 4805 liberada
17h02 Pan Am liberada para taxiar
17h02m51 Torre entra em contato e pergunta quantas saídas a KLM havia passado e a resposta foi C4
17h03m29 Pan Am solicita confirmação para sair na terceira saída
17h04m24 Discussão no cockpit da Pan Am tripulação identificou saída 1
17h04m58 Torre avisa que a iluminação de centro da pista está fora
17h05m22 Pan Am saída 2
17h05m44 KLM pronta para decolagem, aguardando liberação
17h05m53 Torre: Liberação de rota
17h06m09 Confirmação de entendimento da mensagem
17h06m12 KLM iniciou procedimento de decolagem
17h06m18 Torre: “Okay. Stand by for takeoff;. I will call you
17h06m18 Pan Am “We are still taxiing down runway
17h06m25 Torre: pede confirmação de liberação da Pan Am
17h06m32 Pan Am: Retorno quando terminar (capitão do KLM entende que a pista está livre)
17h06m32 KLM: Engenheiro de bordo questiona: a pista não está livre?
17h06m48 Som de aproximação dos motores
17h06m50 Colisão


Identificação dos fatores humanos (Shell)

Interface: Liveware-Liveware

1) Capitão — tripulação (KLM): Autoritarismo impediu que a decisão fosse questionada
2) Tripulação — Tripulação: Desgaste, stress, pressa...
3) Cockpit – Torre
Protocolo de comunicação inadequado
(frases não padronizadas e ambíguas)
Okay...
Roger...
Take off...

Interface: Environment-Liveware

1) Clima – neblina – visibilidade
2) Sinalização inadequada

Interface: Hardware-Liveware

1) Decisão de um 747 fazer uma curva de 135º
2) Falta de radar de solo no aeroporto
3) Problema de comunicação no rádio

Outros fatores determinantes:

- Regulamento Holandês sobre tempo de permanência da tripulação em atividade. (Pressão por tempo)
- Preparo do aeroporto de Los Rodeos para lidar com situação de “emergência”
- Procedimentos inadequados: sem visibilidade e sem radar, a torre tinha autorização para trabalhar segundo os relatos das aeronaves
- Controlador (concorrência de canal de comunicação) Jogo de futebol por TV ou rádio (Bruggink, sd)

Mudanças de segurança

• Construção de um novo aeroporto em Tenerife para tráfego internacional
• Utilização de frases padronizadas, em inglês (ex.: “line up and wait”)
• Confirmação com repetição da mensagem (no lugar de OK, Roger...)
• A frase “tafe-off” só deve ser utilizada para autorizar a decolagem (usar departure durante o posicionamento)
• Ênfase ao acordo mutuo no lugar da hierarquia rígida.

Referências

[1] Wikipedia, the free encyclopedia
http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_disaster

[2] 1001 Crash
http://www.1001crash.com/index-page-tenerife-lg-2-numpage-1.html

[3] PAN AM air.org
http://www.panamair.org/accidents/victor.htm

[4] Aviation Safety Network
http://aviation-safety.net/investigation/cvr/transcripts/cvr_kl4805.php

2 Comments:

  • Trabalho com carga aérea e sei
    como "erro de comunicação" pode
    causar graaaandes problemas e
    até desastres como esse.

    By Blogger MARCOS JP SOUZA, at 11:07 AM  

  • culpa do comandante que decolou sem permissão.
    como o capitão se sente o deus da eeronave seria inútil uma interferencia do engenheiro de voo ou do co-piloto. o idiota pagou com a vida , assim como os outros inocentes...

    By Anonymous Anônimo, at 12:50 AM  

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