Confiabilidade humana - PCS5006

2.10.06

Acidente Tenerife...complemento

4 principais causas do Acidente de Tenerife segundo o Psicólogo Karl Weick

1. Interrupção de rotinas importantes entre sistemas interdependentes

Ex. Las Palmas -> Los Rodeos
Neblina intensa


2. Perda de eficiência cognitiva devido ao automatismo

Capitão KLM - Muito tempo no simulador - Não existe torre - O capitão resolve a liberação - Estresse “retorno as lições iniciais”


3. Interdependências dificultadas
O sistema ficou mais complexo: tráfego intenso, s/radar de pista, s/ luz de pista, neblina

4. Perda de precisão na comunicação devido a distorção de hierarquia

Capitão KLM – “Top” - Co-piloto e Engº ->estresse hierarquia

Fonte: Systems Intelligence in Preventing Organizational Crises por Isto Nuorkivi