Confiabilidade humana - PCS5006

21.10.06

Erro Humano

The Need of HRA (Human Reliability Analysis) - Capítulo 2:

Contexto: sistemas complexos dependem da interação humano-máquina durante a operação, manutenção, e gerenciamento. As ações humanas existem durante o ciclo de vida completo de desenvolvimento de um sistema incluindo projeto e implementação bem como certificação e condicionamento.

Visões de Erro Humano:
· Engenheiro: o operador do sistema é um componente onde as ações de sucesso ou falha podem ser descritas da mesma forma como se descrevem sucessos ou falhas de equipamentos.
· Psicólogos: o comportamento humano somente pode ser totalmente entendido quando forem identificados seus objetivos e intenções.
· Sociólogos: as taxas de erros podem ser influenciadas pelo estilo de gerenciamento e a estrutura organizacional (sistema sócio-técnico).

Usos da palavra Erro:
· Causa de alguma ação;
· Evento ou ação, isto é, o processo da ação.
· Resultado ou conseqüência da ação.

Identificação de Situações Errôneas:
1. Critério ou padrão observado em comparação com a resposta esperada. Exemplo: a operação foi um sucesso, mas o paciente morreu. O resultado, isto é, a resposta esperada não foi satisfatória, apesar da operação ter sido um sucesso. Uma ação errônea neste caso pode ser definida como qualquer tipo de resposta que exceda o limite da aceitabilidade. Uma ação fora da tolerância onde os limites do desempenho estão definidos pelo sistema. Este conceito se refere à exteriorização do erro. No caso de interiorização do erro, existem duas possibilidades: a falta de intenção em cometer um erro com uma execução errônea, ou, execução correta e plano de ação errôneo. A ação errônea é chamada de slip, ou escorregada. A intenção incorreta é chamada de mistake ou engano, equívoco.
2. Desempenho da ação. Como o ambiente está em constante mudança, as ações errôneas podem ocorrer em pequenas ou grandes escalas quando as condições não estão de acordo com a habilidade das pessoas. Estas condições podem gerar erros em pequena escala (slips) ou em grande escala (mistakes ou falta de diagnóstico). A tomada de decisão passa por algumas etapas:
- Ideal: (1) Identificar alternativas; (2) Comparar alternativas; (3) Selecionar a melhor alternativa e (4) Verificar as conseqüências;
- Real: (1) Definir os objetivos principais; (2) Esboçar alternativas óbvias; (3) Selecionar compromissos aceitáveis; (4) Repetir em caso de resultado insatisfatório.
3. Oportunidade de agir de uma forma considerada apropriada. De acordo com a abordagem sócio-técnica o ser humano possui um compromisso de monitorar as demandas do processo e as demandas de recursos e do próprio ambiente. As demandas vindas do processo possuem implicação no ambiente organizacional. Os recursos e outras restrições são definidos pelo contexto organizacional em termos de procedimentos, regras, limites, ferramentas, etc. Os aspectos cognitivos das ações são caracterizados usando conhecimento, atenção e fatores estratégicos. A ação errônea pode ser resultado da deficiência de qualquer um dos fatores citados acima.

Stress and Human Error - Capítulo 12:

Stress: o stress influencia no processamento da informação e cognição. Os agentes causadores são: barulho, vibração, calor, luz embaçada, alta aceleração, e fatores psicológicos como: ansiedade, fadiga, frustração, raiva, pressão do tempo. Estas forças possuem três manifestações: (1) fenômeno lógico de fundo emocional ou afetivo; (2) mudanças fisiológicas; (3) diminuição do desempenho. Os principais pontos afetados pelo stress são:
· Alerta: barulho e ansiedade podem aumentar o nível de alerta, enquanto que o sono e a fadiga podem diminuir.
· Redução da Atenção Seletiva
· Distração
· Perda da Memória Atual: principalmente causada pela ansiedade e barulho.
· Lei de Yerkes Dodson: aumentar os níveis de alerta aumentam o desempenho, entretanto, dificultam a memória e conseqüentemente diminuem o desempenho.
· Perseverança: quanto maior o stress mais as pessoas querem continuar tentando encontrar uma solução para um problema.
· Controle Estratégico: quando maior a disparidade entre a necessidade e a disponibilidade de recursos, maior o stress.

Moderadores do Stress:
· Outros "stressores": componentes de stress isoladamente são prejudiciais e diminuem o desempenho, mas se combinados, podem ajudar. Exemplo: barulho e sono.
· Personalidade: controle das coisas que influenciam a vida (interno versus externo) e a diferença entre pessoas do tipo orientadas a ação (mais pró-ativas filtrando material menos relevante) e orientadas a estado (mais reativas).
· Treinamento e Habilidade: pessoas mais experientes são mais imunes aos efeitos negativos do stress e possuem mais estratégias para executar uma tarefa.

Remediando o Stress:
· Soluções ambientais: retirar os "stressores" externos (barulho, temperatura, vibração) é mais simples que retirar stressores internos como ansiedade, por exemplo.
· Soluções de projeto: as soluções de projeto podem utilizar monitores baseados em fatores humanos, como por exemplo: retirar informação desnecessária, utilizar gráficos, eliminar conversões feitas pelos operadores, utilizar procedimentos simples de emergência, evitar símbolos ou códigos, etc.
· Treinamento: treinamento em procedimentos de emergência e antecipação aos eventos de stress que podem ocorrer.

Erro Humano: uma grande variedade de taxonomias ou classificações foram propostas para caracterizar os erros humanos. Uma classificação simples pode ser feita entre erro de execução (fazer a coisa errada) e erro de omissão (não fazer nada quando alguma coisa deveria ser feita). Uma classificação mais elaborada, consistente com o modelo de processamento de informação, possui os seguintes passos:
· O operador confronta o estado do mundo através dos estímulos podendo ou não interpretar a informação corretamente;
· Dada uma interpretação, o operador pode ou não planejar a ação correta;
· O operador pode ou não executar a ação pretendida corretamente.
Existem cinco categorias de erros que podem ocorrer no processo apresentado nos itens acima:
· Mistakes (enganos): erro na interpretação ou na escolha da ação a ser executada. Existem dois tipos de enganos, os baseados no conhecimento causados pela falha no entendimento da situação, exemplo: falha de interpretação, sobrecarga, falha ao considerar todas as alternativas, conhecimento insuficiente, monitores com falta de informação ou formato inadequado. O outro tipo de engano é o baseado em regras causado pela certeza da situação e, por isso, são aplicadas regras ou um plano de ação para lidar com o problema.
· Slips (escorregada): a intenção da ação é errada por causa de um diagnóstico errado ou uma seleção errada de uma ação.
· Lapsos: estão relacionados às falhas de memória, esquecimento e omissão de passos de uma seqüência procedural.
· Erros de modo: estão intimamente relacionados aos slips, mas também possui características dos lapsos. Os erros de modo resultam de uma ação particular que é altamente apropriada em um determinado modo de operação, mas é praticada em uma situação com outro contexto. As causas dos erros de modo podem ocorrer, pois uma única ação pode ser apropriada e inapropriada dependendo das circunstâncias.

HRA (Human Reliability Analysis): é utilizada técnica do THERP (Technique for Human Error Rate Prediction) com três componentes importantes: (1) HEP (Human Error Probability), que é a taxa do número de erros ocorrido em uma determinada tarefa pelo número de oportunidades de erros; (2) Utilização de árvore de eventos ou árvore de falhas quando a análise é feita sob tarefas compostas por uma série de procedimentos; (3) o HEP pode ser modificado conforme o nível de habilidade ou stress em uma situação de emergência. As principais fraquezas do método são:
· Falta de banco de dados: quando não existem informações sobre o HEP, as pessoas mais experientes estimam os valores, que nestes casos, podem conter erros.
· Monitoramento do erro: é difícil associar uma probabilidade ao erro humano, pois o ser humano pode se corrigir dependendo da situação, antes que o problema ocorra.
· Falta de independência do erro humano: duas pessoas não possuem a mesma reação como equipamentos. Os seres humanos possuem questões como humor, disposição, ânimo, prudência, personalidade, etc.

3 Comments:

  • Slip é melhor traduzido, neste contexto, como "deslize".

    By Blogger Vitor Hugo Furtado, at 1:11 AM  

  • se falassem das críticas à lei ajudavam-nos a fazer um trabalho para a universidade, sendo assim, temos que continuar à procura!!

    By Anonymous Anônimo, at 2:55 PM  

  • Olá,
    Será quue conhecem mais páginas fiaveis com o tema erro humano.
    Obrigada,

    Patrícia

    By Anonymous Anônimo, at 12:40 PM  

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