Confiabilidade humana - PCS5006

24.10.06

O acidente em Three Mile Island

O acidente em Three Mile Island

A abordagem tradicional de acidentes pressupõe que a obediência a procedimentos e normas protege o sistema contra acidentes e que esses eventos decorrem de comportamentos faltosos dos trabalhadores, originados, em parte, de aspectos de suas personalidades. A identificação desses comportamentos baseia-se em comparação com o padrão que toma por base o "jeito seguro de fazer", conhecido por antecipação pelos especialistas de segurança. Nas últimas décadas, surgem visões alternativas à abordagem tradicional, ampliando o perímetro das análises de acidentes e abrindo caminho para questionamentos de seus pressupostos relativos às concepções de ser humano e de trabalho. Os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estéreis das práticas tradicionais: culpar e punir as vítimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. As novas abordagens sugerem o esgotamento do enfoque tradicional e ressaltam a importância da contribuição dos operadores para a segurança dos sistemas.
Como têm sido analisados os acidentes e desastres ao longo da história? Nesta revisão, expõe-se, de modo sumário, uma forma de pensar ou organizar diferentes enfoques surgidos a esse respeito.
Na origem deste trabalho está a constatação de que grande número de análises de acidentes, conduzidas no âmbito de empresas e, mesmo, de organismos oficiais, são concluídas de modo a atribuir responsabilidade e culpa pelo ocorrido às vítimas do acidente ou a seus colegas que atuavam nas proximidades (Vilela et al., 2004; Almeida, 2001; Reason, 1999). Na literatura, abordagens que culminam dessa forma vêm sendo denominadas de paradigma tradicional ou clássico da segurança (Cattino, 2002; Dwyer, 2000).
Esta revisão busca, entre outros, os seguintes objetivos: contribuir para a desconstrução do paradigma tradicional de segurança; fornecer subsídios para a sistematização de abordagens atualmente adotadas para a análise de acidentes; incentivar a explicitação de pressupostos adotados em práticas de análises de acidentes, em especial, daquelas embasadas no paradigma ou abordagem tradicional; contribuir para o esclarecimento de diferenças existentes entre posições de defensores do paradigma tradicional e da segurança sistêmica.
De modo complementar, pretende-se descrever características de diferentes princípios adotados em práticas usuais de análises de acidentes, de modo a mostrar que as práticas de atribuição de culpa também se associam à não-utilização, ou ao uso distorcido, de princípios que vêm sendo sugeridos na sistematização de análises de acidentes nos últimos trinta anos. Para concluir, o trabalho mostra que, mais recentemente, a exploração de aspectos da dimensão subjetiva de acidentes beneficia-se da incorporação de releitura dos aspectos identificados na coleta de dados com apoio de conceitos da Psicologia Cognitiva, Ergonomia Cognitiva, Antropologia, Engenharia de Sistemas, entre outros. Essa ampliação conceitual de análise revela outras facetas da insuficiência das abordagens tradicionais para explicar comportamentos humanos no trabalho.
De modo preliminar, parece importante lembrar que uma primeira compreensão sobre as origens e razões desses fenômenos tem raízes em crenças que os atribuíam a vontade divina, castigo ou outras formas de expressar ocorrências merecidas pelas vítimas. Essa visão enraizou-se em muitas culturas de diferentes sociedades e, até hoje, influencia percepções ou visões ditas ingênuas (Kouabenan, 1998).
Falhas de projetos imperdoáveis, monitoramento frouxo, instruções de operações erradas, falta de juízo sobre condições estressantes e, sem ser o menor dos fatores, a confiança ingênua em uma tecnologia sensível – todos esses são fatores bem conhecidos onde quer que as pessoas trabalhem, elas erram. Como fazer com que o ser humano não errar ou errar menos. E elas podem, às vezes, às vezes, ter a felicidade de ver uma seqüência de erro, sempre rotulada de inexplicável não produzir conseqüências tão graves.

O acidente em Three Mile Island

O vazamento de substancias tóxica ocasionada por uma falha na tecnologia da usina Three Mile Island, em 1979, foi considerada um dos grandes acidentes industriais das ultimas décadas nos Estados Unidas, Pensilvânia. Temendo um desastre ambiental e a morte de pessoas por radiação química, os oficias governamentais e até mesmo o então presidente norte americano Jimmy Carter se envolvera no caso com a tentativa de acalmar a população sobre o incidente, A dificuldade em acessar os responsáveis pela empresa e a difusão de informações incompletas e confusas tornaram o caso Three Mile Island um clássico exemplo da necessidade da existência de um plano de comunicação e gerenciamento de crise dentro das organizações.
Em 28 de março de 1979, a usina Three Miles Island, devido a uma pequena falha que passou despercebido pelos controladores dos equipamentos, quase sofreu um total derretimento de todo o seu sistema, acarretando na expulsão de elementos tóxico-radioativos à superfícies.
Quando uma válvula foi fechada por engano, o alarme foi acionado na sala de controle. No entanto, os operadores concluíram que se algum problema de fato tivesse acontecido, o sistema de emergência já estaria ativado.
A conseqüência dessa pequena falha foi o aumento da temperatura e pressão de água e, como a válvula permaneceu fechada, a substancia tóxica não foi transferida para outro tubo. Em condições normais, o mecanismo de injeção de água de emergência é acionado automaticamente, para manter a temperatura de água em um nível aceitável evitando a produção de vapor.
Somente 4 minutos depois da reação inicial é que um operário notou que o nível da temperatura de água continuava aumentando. A equipe de plantão voltou a acionar o mecanismo de injeção de água de emergências, mas já era tarde, a temperatura continuava subindo.
Duas horas depois da falha inicial, um funcionário de plantão descobriu que a válvula de liberação de pressão estava aberta o tempo todo. Tarde demais: mais de meio milha de litros de água e gases contaminados já haviam sido liberados. A radioatividade na água estava 350 vezes acima de seu nível normal.
O que evitou que o acidente em Three Mile Island fosse o maior e mais desastroso dos Estados Unidos foi o fato que as substancias tóxicas não atingiram o meio ambiente, já que a barreira de concreto que cerca a usina manteve a água radioativa e os vapores dentro da usina.
Depois desse grave acidente é que os dirigentes da Metropolitana Edison empresa responsável pela usina Three Mile, admitiram que não tivessem um plano de acidentes para lidar com situações como essas. Para começar, não foi à empresa que comunicou o acidente ao público. Um reporte de trânsitos da Pensilvânia, enquanto monitorava as transmissões da policia, ouviu pelo radio que os bombeiros e os policias estavam se dirigindo a Harrisburg pata controlar a emergência em Three Miles Island. O jornalista partiu então para tentar descobrir a dimensão do acidente.
A evidencia da inexperiência dos dirigentes da Three Mile Island em lidar com a comunicação e com a imprensa foi exposta nesse momento. Assim que o jornalista entrou em contato com o departamento de relações publicas da usina, ele foi logo transferido para a sala de controle, onde um dos operadores se recusou a conversar com ele, alegando um “pequeno problema” Não contente, o reportes tentou ainda falar com alguém responsável pela comunicação da Metropolitan Edison. A gerente de comunicação, por sua vez, afirmava somente que o público não corria perigo.
No dia seguinte. P jornal Harrisburg, Pensilvânia, publicou a historia completa, informando que a usina esteve prestes a um total derretimento de toda a tubulação devido à liberação de substancias radioativas.
Mesmo após essa publicação da matéria, os dirigentes da empresa não se preocuparam em dar declarações à imprensas. Diante disso – e para não alarmar ainda mais a opinião publica – oficias locais e estaduais tomaram a frente da comunicação no caso de se auto nomearam-se como os porta-vozes do acidente, apara aclamar a população, alegando-s que não tinha havido vazamento de substancias radioativas.
Dois dias depois, jornais de todo o pais relatavam que havia a expulsão de radioatividade no ar e o governador da Pensilvânia fez um anuncio informando toda a população que vivia até 30 quilômetros da usina que permanecesse em casa e que somente mulheres grávidas e crianças abandonassem do local. Ainda nesse momento, o vice-presidente da Metropolitan, Edisom John Herbein, discordava com as afirmações de perigo em potencia, negando a proporção dada pela mídia ao acidente.
Analise de estudiosos em gerenciamento de acidentes e comunicação empresarial afirma que o atraso do repasse de informação pela própria empresa e a falta de um porta-voz que estivesse por dentro de toda a falha gerada naquela noite acarretou na perda da imagem da empresa e queda da sua credibilidade perante o publico.
Trecho de uma matéria publicada pela BBC no Reino Unido evidencia este despreparo da empresa e das autoridades locais. Segundo o jornal “as autoridade declararam “emergência geral”, mas não informaram o publico até cinco horas após o vazamento do gás, ocorrido às 4 horas, hora´rio local”.
Apesar de o acidente não ter acarretado em mortes, com a avaliação de médicos especialista alegando que a radioatividade expelida pelo acidente não comprometeria a saúde humana ou o meio ambiente, vários forma os processos movidos contra a empresa. Mesmo após ganho de causa de todos os processos na Justiça norte-americana, a imagem da usina até hoje não conseguiu ser resgatada.

2 Comments:

  • Achei muito interessante seu artigo, me ajudou na sistematização das atividades de coleta de sangue- Hemocentro de Ribeirão Preto.

    By Anonymous Marissa Rabelo, at 3:02 PM  

  • A obra literaria intitulada Cyberpreview, a cibernetica aplicada a prevencao de erros e falhas, editora nelpa, do autoria do especialista em engenharia de segurnca e medicina do trabalho Jorge Gomes compatilha com este trabalho.

    By Anonymous Anônimo, at 9:59 PM  

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