Confiabilidade humana - PCS5006

6.10.06

Vôo 254 da Varig

O vôo

No dia 3 de setembro de 1989, o vôo 254 da Varig saindo de São Paulo com destino a Belém do Pará não consegue completar o seu objetivo. Às 21:06h (GMT-3), o avião teve que fazer um pouso forçado em plena floresta amazônica, ao norte de Mato Grosso.

Detalhes do vôo

O vôo 254 foi planejado para partir de São Paulo a Belém, com escalas nas cidades de Uberaba, Uberlândia, Goiânia, Brasília, Imperatriz, Marabá e finalmente Belém. A rota tem uma duração aproximada de 8 horas e 20 minutos.

Às 9:43h, o vôo deixou o aeroporto internacional de Guarulhos, seguindo para Belém, cumprindo todas as suas escalas. Numa delas, em Brasília, houve troca de tripulação. Às 17:20, realizava-se os preparativos finais para seguir até Marabá, seu último destino.

O desastre

Enquanto o co-piloto fazia uma inspeção externa da aeronave, o piloto, capitão Garcez, consultava o plano de vôo para direcionar o HI (Heading Indicator que é o instrumento indicador de situação horizontal) até Belém. Havia no plano a indicação do número 0270, que para o capitão Garcez significava 270 graus, mas na realidade, deveria ter sido lido como 027.0 graus. A notação não especificava claramente a posição do ponto decimal, que implicitamente ficaria a esquerda do dígito mais à direita. A confusão feita pelo piloto, somada a outras negligências menores, foi a primeira causa desse desastre.

O capitão definiu o HSI (Horizontal Situation Indicator) do avião para 270 graus, que correspondia seguir pelo curso oeste, completamente inconsistente com um vôo Marabá-Belém. Na consulta ao mapa isto estaria claro.

Depois do HSI, Garcez programou o PMS (Performance Management System) para a distância de 187 milhas náuticas (346 km) até Belém. O plano indicava uma altitude de 29000 pés (nível de vôo 29), e a duração de 48 minutos.

Na chegada do co-piloto a seu posto, ao invés dele checar seu próprio plano de vôo e ajustar seu HSI, ele se limitou a checar o indicador do capitão e definir seus equipamentos com os mesmos parâmetros.



Horizontal Situation Indicator [1]


Às 17:45h, o avião decola de Marabá, e o piloto automático inicia uma curva de 158 graus ao invés dos 41 graus esperados em um vôo regular até Belém. Quando Garcez acreditava estar próximo a seu destino, ele tentou usar o rádio para se comunicar com a torre de Belém, mas falhou em fazer contato diretamente. Ele só conseguiu por intermédio de outra aeronave, do vôo 266. No contato com Belém, ele solicitou permissão para a aterrissagem, e recebeu. Ao iniciar a descida, ele não reconheceu algumas das características geográficas da área de Belém, como a ilha de Marajó e o estuário do Rio Amazonas. Ele chegou a perguntar pra torre se a cidade estava sem energia elétrica. Em 1989, o aeroporto de Belém, não possuía radar, e limitou-se a informar que o vôo 254 era o único no espaço aéreo e que poderia aterrissar.

Depois que o PMS começou a indicar uma distância negativa a seu destino, o capitão Garcez resolveu realizar uma volta de 180 graus para visualizar Belém. Também baixou o nível de vôo para 4 (4000 pés) e reduziu a velocidade para 200 nós. Relutante em utilizar o rádio para pedir ajuda, decidiu tomar uma referência visual do rio que se localizava abaixo da aeronave, acreditando ser o rio Amazonas, mas na verdade era o rio Xingú (que corre predominantemente de Norte a Sul, enquanto que o Amazonas corre de Oeste a Leste).


Rota aproximada do vôo 254 até sua queda [2]

Neste instante, o vôo já estava atrasado em 30 minutos, e os passageiros começavam a ficar ansiosos. Foi quando finalmente o co-piloto percebeu seu erro inicial, e após checar suas cartas náuticas, decidiram fazer contato com o aeroporto de Santarém, que acreditavam ser o aeroporto mais próximo. Realizaram uma volta de quase 180 graus, estabelecendo um novo curso. Entretanto, depois de alguns cálculos, o capitão Garcez percebeu que o avião não tinha combustível necessário para chegar a Santarém, e direcionou para o sul novamente. Finalmente, ele decidiu contactar o aeroporto de Marabá, para descobrir sua localização. Mas a freqüência do localizador de Goiânia era a mesma de Marabá, e o capitão faz o ajuste pra cidade errada novamente, sem perceber que o identificador não era compatível com Marabá.

Às 20:05h, a central em Belém chama o vôo 254 solicitando um relatório. O capitão informou que ele seguia a Marabá (mas na verdade era Goiânia) e que ele estava recebendo suporte da estação de Carajás (porém era Barra do Garça). Garcez assustou-se ao ser informado que o localizador (radiofarol) de Belém estava fora do ar desde as 19:30h. Percebendo que não teria combustível suficiente para chegar a Belém, o capitão decidiu direcionar-se para Carajás. Como mais um azar, o avião havia passado cerca de 100 milhas náuticas da base aérea da Serra dos Cachimbos, que serviria perfeitamente para a aterrissagem do 737, com o combustível de reserva.

Depois de tudo isso, era inevitável que o avião tivesse que fazer um pouso forçado no meio da floresta, ao norte de Mato Grosso (naquele tempo, não haviam procedimentos para tais situações de emergência). Os pilotos decidiram voar a 8000 pés até que acabasse todo o combustível, evitando uma possível explosão no momento da colisão com o solo. Durante a descida, eles viram poucas luzes através da floresta, que deveriam ser algumas casas de fazendas com geradores elétricos.

Às 20:40h, Garcez informou Belém que ele faria um pouso forçado na floresta, e quando eles estavam com 15 minutos para acabar o combustível, o piloto informou aos passageiros da situação:

"Senhoras e senhores passageiros, é o comandante quem vos fala. Tivemos uma pane de desorientação dos nossos sistemas de bússola. Estamos com nosso combustível já no final ainda com 15 minutos. Pedimos a todos que mantenham a calma porque... uma situação como esta realmente é muito difícil de acontecer. Deixamos a todos com a esperança de que isso não passe de apenas um...um susto para todos nós... Pela atenção muito obrigado e... que tenham todos um bom final"

Quando havia 100 quilos de combustível restante, o motor 1 parou. Dois minutos depois, o segundo motor também parou. As hélices ainda giravam através da ação do vento, que dava um controle hidráulico não confiável e rudimentar, porém melhor que nada. O piloto comandava a descida dos flaps, mas estes se moviam apenas até a posição 2 (cerca de 10 graus). Com as baterias descarregadas, não havia energia elétrica e somente os instrumentos de horizonte artificial, o altímetro, o indicador de velocidade e o indicador de velocidade vertical funcionavam no interior do cockpit.




Indicador de altitude (horizonte artificial) [1]


A única coisa que a tripulação podia ver no horizonte eram alguns pontos de luz devido a distantes queimadas.

Às 21:06h, o avião colide contra o solo por cima de topos de árvores que alcançavam 50 metros do chão. A desaceleração provocada pela batida foi tão intensa que os passageiros sem o cinto de segurança voaram até a frente do avião, e algumas cadeiras desgrudaram do chão. Quando o avião passou através das folhagens, duas árvores arrancaram as asas e causaram uma forte torção da fuselagem, que contribuiu para que mais assentos se despregassem do chão. Depois de reduzir sua velocidade para 35 nós, o avião andou mais 30 metros e parou, deitando para seu lado direito.




Foto do Boeing 737 após o acidente, na localidade de São José do Xingú [3]


Conseqüências

Dois dias depois, quatro dos sobreviventes decidiram tentar caminhar e procurar por ajuda. Depois de três horas e 40 Km de caminhada na floresta, eles encontraram a casa da fazenda Curunaré, em São José do Xingu. A fazenda não tinha rádio, então seguiram de carro a outra fazenda, Serrão da Prata, às 12:30h de terça-feira. Com o auxílio do operador de rádio João Capanema Jr., eles contactaram o aeroporto de Franca em São Paulo, e às 16:27 daquela terça, um avião Bandeirante da Força Aérea Brasileira (FAB) jogou pacotes de comida sobre os destroços. Às 12:00h de quarta-feira, todos os sobreviventes haviam sido resgatados pela FAB.

Linha do Tempo


09:43 O RG-254 sai de São Paulo em direção a Belém

17:20 Preparativos finais da tripulação no aeroporto de Marabá. Definição da direção no HSI

17:45 Decolagem do aeroporto de Marabá

18:00 Por do sol, não observado pelos comandantes da aeronave

18:23 O avião deveria estar chegando a Belém

20:05 Belém chama o vôo 254 solicitando um relatório devido a demora

20:10 Garcez comunicou que tinha proa 170 de Marabá (na verdade Goiânia)

20:30 A aeronave passa pela base aérea da Serra dos Cachimbos (sua última chance de pouso controlado)

20:40 Garcez informa Belém que ele teria que fazer um pouso forçado

20:57 Parada do motor número 1

21:06 O avião colide contra o topo das árvores no meio da floresta [4]



Causas oficiais

Após investigação, conclui-se que a queda teve sua causa principalmente devido a negligência por parte da população do Boeing 737. Em muitas ocasiões o capitão poderia ter percebido e corrigido seu erro. Outras investigações mostraram também que o avião estava em perfeitas condições para voar, e que as inspeções periódicas obrigatórias haviam sido realizadas corretamente.

Pode ser notado ainda outro fato interessante que poderia ter ajudado a tripulação a perceber seu erro logo no início. A aeronave iniciou sua decolagem apontando direto para a direção oeste, por volta das 18:00h. Neste horário, o sol estava se pondo, e estava visível em frente da cabine. Se eles tivessem feito a rota correta, o sol deveria estar a esquerda do avião, indicando a direção correta seguindo para o norte. A tripulação deixou passar mais uma referência importante.

Teorias

Diz-se que a principal razão de tais distrações da tripulação foi devido ao fato de Garcez e Zille estarem supostamente ouvindo um jogo entre a seleção brasileira e a chilena em uma partida valendo pelas eliminatórias da copa do mundo de 90. Alguns relatórios mais extremistas mencionaram que o capitão estava praticando atos sexuais com uma das comissárias. Nenhum desses relatórios foi confirmado ou aceito oficialmente como verdadeiros.


Seqüência dos Erros via abordagem SHELL

A seguir constam os fatos ocorridos, onde procurou-se destacar palavras ou conjunto de palavras que pudessem contribuir à análise do elemento humano.

O rumo incorreto de saída foi inicialmente ajustado pelo comandante e posteriormente imitado pelo co-piloto, quando retornou da inspeção externa da aeronave.

  1. O rumo incorreto de saída foi inicialmente ajustado pelo comandante e posteriormente imitado pelo co-piloto, quando retornou da inspeção externa da aeronave.

  2. a proa fora lida no plano de vôo IADS, visto não haver, na carta de alta, esta indicação. O rumo correto para aquela rota deveria ser 027 e o planejamento fornecia esta informação como sendo 0270. Os pilotos identificaram-na como sendo 270 graus.

  3. A contigüidade de apresentações do campo visual, somada à combinação numérica, redundou numa proa exeqüível (270 graus), culminando por induzir os pilotos a uma falha de percepção, logo no início das atividades. É de se notar que, se o rumo sugerido exibisse valores superiores a 36 graus, por exemplo, 0380 graus, o erro não se apresentaria, por exorbitar dos limites de proa magnética.

  4. Assim, o comandante, ao consultar o plano computadorizado, passou por um processo de falha perceptual (percepção falha) na leitura dos dados. O fato da atenção estar, no momento da consulta, distribuída a outros estímulos (distribuição da atenção), facilitou a falha na percepção das informações.

  5. Da decolagem até o inicio da descida para o destino pretendido, a tripulação acabou por envolver-se num processo de automatismo, porquanto, em que pese, neste trecho, não estarem recebendo qualquer auxílio de rádio-navegação de Belém, acreditaram, por predisposição, estarem no rumo correto.

  6. Com dificuldades de comunicação em VHF com o Centro Belém, efetuaram contato com outra aeronave que, voando para o mesmo destino, informou estar recebendo normalmente os auxílios daquela localidade. Devido à atenção marginal, não despertou aos pilotos a necessidade de uma reavaliação na sua navegação, preferindo aceitar a hipótese de falha nos instrumentos de bordo. E assim prosseguiram o vôo por simples manutenção de proa.

  7. Tal a confiança em chegar ao destino, que levou o comandante a solicitar autorização para iniciar a descida. A crença de que estava próximo a Belém foi reforçada pela liberação da descida para o nível 200.

  8. Após ultrapassada a vertical do "destino", apenas evidenciada pelas indicações negativas no PMS, o comandante decidiu retornar, na proa oposta, motivado pela predisposição e reforço da posição "Vertical Belém". Estava influenciado pelas marcações do PMS, que indicavam já haver ultrapassado em trinta milhas a estação pretendida.

  9. Não localizando o destino proposto, o comandante buscou, debalde, atingir o objetivo. Sintonizou a freqüência de duas emissoras de Belém e, autorizado, desceu para o FL 040. Passou a acompanhar as curvas de um rio (Xingú), perseguindo as marcações do equipamento ADF. Estes estavam sintonizados nas freqüências das Rádios Liberal e Guajará que, apesar da recepção auditiva, não forneciam os prefixos, tornando, por conseguinte, não confiáveis suas marcações.

  10. O piloto concentrou-se em um grupo de estímulos visuais, buscando contato visual com Belém, e mantendo-se na proa indicada pelas emissoras que supunha serem do destino, esqueceu-se de outros estímulos que exigiriam sua atenção, como a necessidade de subir para localizar-se, economizar combustível, etc. Acabou por envolver-se em um processo de fixação de atenção e ansiedade, que fizeram-no acreditar e esperar o contato visual com Belém.

  11. O co-piloto, sentindo-se incomodado com a demora da chegada, lembrou-se de que as proas de chegada a Belém correspondiam a uma numeração baixa. Além disso, divisou a constelação do Cruzeiro do Sul, reforçando a concepção de que algo saíra incorreto. Estes estímulos vão provocar uma mudança do foco de atenção, obrigando os pilotos a reverem a navegação e a posição da aeronave. Surpreenderam-se por não portarem régua ou plotador de bordo.

  12. Decidiram por consultar a carta de rádio-navegação de baixa altitude, e, ao fazerem-no, perceberam o erro da proa adotada na saída de Marabá. Diante da situação, o comandante decidiu subir para o FL 085, a fim de localizar um aeródromo para um pouso alternativo. Eram decorridas 02:10 horas de vôo.

  13. Com a confirmação da desorientação, um estado de comoção abateu-se sobre o comandante. A certeza de haver rumado corretamente, ter ultrapassado, voltado, procurado mapear-se com o uso do radar, perseguido auxílios de emissoras comerciais, buscado referências visuais, enfim, fizeram crer ao comandante que agira corretamente.

  14. A força de estimulação "achar Belém" causou um tipo de bloqueio, a nível emocional/perceptual, agravando a multiplicidade de predisposições e a fascinação da atenção, fazendo inclusive a tripulação ignorar o tempo voado à baixa altitude, bastante significativo para o tipo da aeronave.

  15. Os pilotos reconheceram a gravidade da situação, todavia, não notificaram ao Centro de Controle, tampouco a Coordenação da empresa, do estado emergencial em que se encontravam. Por duas vezes o CVR registra diálogos em que a tripulação acreditava ter havido uma pane de bússola. Entretanto, a Comissão não encontrou quaisquer evidências de mau funcionamento da bússola, ou dos equipamentos de rádio-navegação.

  16. Uma vez cientes da falha cometida, presume-se que o diálogo registrado fora desenvolvido num clima de autodefesa, pautado no receio de repercussões negativas que poderiam ser infligidas à tripulação. Mesmo com dúvidas, surge agora uma segunda e diferente predisposição: atingir Marabá ou Carajás. Os pilotos sintonizaram nos ADF as freqüências 370 KHz (Marabá) e 320 KHz (Carajás) e, obtida desta sintonia uma proa geral sul, para lá rumaram.

  17. Envolvidos pelo erro de posição geográfica, pois julgaram ter voado próximo a Belém, a proa sul se mostrava viável. Ocorre que os sinais de rádio recebidos não provinham das estações pretendidas, e sim, de Goiânia e Barra do Garças - Mato Grosso. Chegaram a ouvir um indicativo em código morse e, sob pressão emocional e ansiedade, consideraram-no como sendo o indicativo de Marabá.

  18. Predispostos a crerem estar no rumo de Marabá, os pilotos seguiram as marcações do ADF. A predisposição é salientada ao escutarem os dois únicos indicativos do NDB de Goiânia. Todos os estímulos são ajustados de forma a corroborar a predisposição de atingir Marabá. A atenção estava fascinada com tal hipótese, de forma que a tripulação manteve-se em vôo nivelado, até que, frustrada, verificou que a alternativa seria o pouso forçado.

  19. a fascinação da atenção foi observada em pleno processo de ansiedade. A gravação enfatiza: -(...) "que isto não passe de um sonho"... " Que isto não passe de um sonho para todos nós"...

  20. Verifica-se então, sob o enfoque psicológico, que o excesso de confiança do comandante na sua navegação, do co-piloto no comandante da aeronave, de ambos no plano computadorizado, agravado pelos diversos aspectos psicológicos já mencionados, máxime para aqueles voltados a falha perceptual, fixação de atenção e à predisposição a acreditar estarem num rumo correto, redundaram na situação emergencial, tornando irreversível o acidente [5][6].

    Depois do desastre

    O departamento de aviação civil (DAC) recomendou que a Varig modificasse sua notação de plano de vôo, de forma a evitar a confusão com o ponto decimal, fato este que levou a causa do acidente.

    Referências

    [1] http://en.wikipedia.org/wiki/Varig_Flight_254, último acesso em 26/09/2006

    [2]
    http://www.aerovirtual.org/forum/lofiversion/index.php/t55856.html, último acesso em 27/09/2006

    [3]
    http://www.airdisaster.com/photos/varig254/photo.shtml, último acesso em 26/09/2006

    [4]
    http://www.aeronauticasc.eng.br/modules/eNoticias/article.php?articleID=1, último acesso em 28/09/2006

    [5]
    http://www.andrewcram.com/SHELLmodel.pdf#search=%22shell%20liveware%22, último acesso em 28/09/2006

    [6]
    http://www.unicamp.br/fef/espec/hotsite/gqve/publicacoes/miolo_fadiga.pdf, último acesso em 28/09/2006

1 Comments:

  • Pura irresponsabilidade do Garcez em ter uma auto-confiança fora dos padrões para um piloto comercial e do Zille que copiou as informações do primeiro oficial! Voo 737-800 há 04 anos e sempre confronto meu plano com o dos meus colegas de cock-pit juntamente com o computador de bordo da aeronave.

    By Anonymous Anônimo, at 3:44 PM  

Postar um comentário

<< Home