Lexington Crash, Aug. 27th, 2006.

O acidente no Aeroporto de Blue Grass, em Lexington, KY, é uma sucessão de eventos que não combina com o que conhecemos ser a prática de segurança corrente nos Estados Unidos. À parte os julgamentos, que nesta etapa são necessariamente prematuros, a lista das incongruências é sintomática:

1. após ter sido transportada do hotel até o aeroporto, no amanhacer do dia 27 de agosto, sem que fosse observado qualquer comportamento anormal por parte do motorista de táxi, a tripulação da COMAIR, Capt. Jeffrey Clay, co-piloto James Polehinke e a comissária de bordo Kelly Heyer entrou na aeronave errada;

2. tendo sido autorizada para alinhamento e decolagem na pista ativa, RWY22, o comandante taxiou a aeronave para o alinhamento da pista errada, RWY26;

3. a pista menor, num aeródromo -- um aeroporto sem as facilidades usuais, tais como sala de embarque, check-in etc -- com uma pista cruzada homologada para aeronaves comerciais tem que ter, segundo os padrões da FAA mencionados em uma reportagem sobre o assunto (http://www.aeroblue.org/files/AeroBlue_Lex_200608029.pdf), no mínimo 80% do comprimento da pista principal. No caso de Blue Grass, a RWY26 tinha 50% do comprimento da RWY22;

4. a pista principal, RWY22, segundo uma das reportagens (http://www.cnn.com/2006/US/08/30/plane.crash/index.html), é mais alta no meio de seu cumprimento e faz com que se tenha a impressão que as duas pistas são do mesmo tamanho;

5. a pista de táxi para acesso às cabeceiras 22 ou 26 foi reformada na semana anterior ao acidente e o acesso à cabeceira 22 se fazia por um outro trajeto. Embora a tripulação conhecesse o aeródromo, não estiveram lá durante a ocorrência das modificações. As publicações cartográficas às quais deveriam constar as mudanças não tinham sido ainda publicadas e, duas semanas após o acidente, o que foi publicado não representou ainda todas as modificações efetuadas. A informação aos pilotos era feita por NOTAM - Notice to Airmen, isto é, boletins com duração variável que avisam aos aeronautas as particularidades recentes do aeroporto que não constam de publicações definitivas ou são temporárias o suficiente para não fazerem parte delas (www.cnn.com/2006/US/09/12/comair.crash.ap/index.html);

6. a RWY26 não possuía iluminação alguma e a iluminação de centro de pista também não estava operacional naquela hora. Esta última, caso em funcionamento, poderia ser uma dica para chamar atenção da tripulação;

7. uma olhada mais atenta da tripulação à bússola no painel da cabine da aeronave indicaria estarem voltados para o rumo magnético 260° ao invés dos 220° corretos;

8. do ponto de vista da instrução emAnada do controle de tráfego aéreo ainda não há questionamentos. Mas a FAA, segundo as reportagens, reconhece que o órgão operacional deveria funcionar, segundo suas próprias regras, com dois operadores e os representantes do Sindicato Nacional dos Controladores de Tráfego Aéreo - NATCA - já haviam reclamado dessas condições oficialmente (www.cnn.com/2006/US/09/12/comair.crash.ap/index.html). Não é mandatório, pelo padrão FAA, o controlador de tráffego aéreo acompanhar visualmente a aeronave após tê-la instruído para a decolagem. O controlador do turno estava operacionalmente apto, segundo o NTSB - National transportation Safety Board -, e teve descanso de nove horas entre turnos, quando o exigido são oito horas. Não obstante isso, o controlador dormiu apenas duas horas nesse período de descanso. Reputo que uma queda no seu ritmo circadiano tenha obstruído um estado de vigilância maior que proporcionaria movimentação suficiente para observar a aeronave na pista errada, mesmo não sendo obrigado a tal.

9. aparentemente as condições da aeronave estavam em ordem, segundo a NTSB.

Aplicando o Modelo SHELL - interações entre Software, Hardware, Environment e Liveware (este consigo próprio, por isso aparece duplicado) - à lista de fatores contribuintes acima apresentada, eu descartaria problemas que não fossem Liveware e Enviroment, caso se possa considerar para este último que o meio-ambiente criado para o funcionamento normal do sistema de taxiamento, pouso e decolagem foi alterado.